Клиникалық хаттамалар және нұсқаулар

Медициналық-экономикалық хаттамаларды жетілдіру

2010 жылғы 1 қаңтардан бастап Қазақстан Республикасында Денсаулық сақтаудың бірыңғай ақпараттық жүйесі (ДБАЖ) енгізілді, оның шеңберінде бір жолғы емдеу ақысы медициналық-экономикалық хаттамалар (МЭХ) негізінде, медициналық-экономикалық тарифтерді (МЭТ) пайдалану арқылы төленеді.

Медициналық-экономикалық хаттамаларды қайта қарау және жетілдіру жөніндегі жұмыс аясында бірлескен Орталықтың мамандары тобымен, әзірлеушілермен (дәрігерлер, ірі республикалық денсаулық сақтау ұйымдарының бөлім меңгерушілері), ҚР ДСМ бас штаттан тыс сарапшыларымен және аккредиттелген тәуелсіз сарапшылармен (ҚР ДСМ 03.06.2010 жылғы № 405 бұйрығына сәйкес) ҚР ДСМ Стандарттау, медициналық технологияларды бағалау және мамандырылған және жоғары мамандырылған медициналық көмекті дамыту жөніндегі сарапшылар кеңесінде (бұдан әрі – Сарапшылар кеңесі) 1000 МЭХ қайта қаралды және бекітілді. Олардан облыстық деңгейдегі – 284, республикалық деңгейдегі –186, деңгейі белгіленбеген – 505, барлығы әзірленген – 875, қайта құрылған МЭХ – 25, барлығы әзірленген және жетілдірілген МЭХ – 1000 (1 Қосымша), бекітілген диагностикалау және емдеу хаттамалары - 1072 (05.04.2010 жылғы № 239 бұйрығы). Жұмыс топтың методологі м.ғ.д., проф. С.В. Кимнің басшылығымен атқарылды.

Клиникалық нұсқауларды әзірлеу

2010 жыл ішінде Сарапшылар кеңесімен мынадай клиникалық нұсқаулар бекітілді:

1. «5 жасқа дейінгі балалардың өткір ішек инфекциясын диагностикалау, емдеу және алдын алу» (Педиатрия және балалар хирургиясы ғылыми орталығымен бірге, 09.03.2010);

2. «Денсаулық сақтау саласының амбулаториялық-емханалық буынында 5 жасқа дейінгі балалардың өткір респираторлық ауруларын және пневмониясын диагностикалау, емдеу және алдын алу» (Педиатрия және балалар хирургиясы ғылыми орталығымен бірге, 09.03.2010);

3. ДДҰ нұсқауына сәйкес «Балаларға стационарлық көмек көрсету» клиникалық қалта анықтамасы;

4. ЖИТС Орталығы мен С.Д. Асфендияров атындағы ҚазҰМУ-мен бірлесіп әзірленген «АИТВ инфекциясы мен ЖИТС-ті дигностикалау, емдеу және медициналық көмек көрсету» клиникалық нұсқауы ҚР ДСМ Сарапшылар кеңесінде бекітілді (15.11.2010).

«Жаңа туған нәрестелердің алғашқы бес жыл болатын негізгі неврологиялық күйлер мен ауруларды басқару» клиникалық нұсқауын әзірлеу жөніндегі 13 адамнан тұратын жұмыс тобы құрылды (АМДЖИ, «АМУ» АҚ, Педиатрия және балалар хирургиясы ҒО, Алматы қ. «Балбұлақ» РБОО, С.Д.Асфендияров атындағы ҚҰМУ, Алматы қ. № 17 ҚЕ, «РБОО» АҚ, ДДИ жетекші мамандары), 22.07.2010 жылғы № 528 бұйрығы).

Халықаралық тәжірибеде пайдаланылатын медициналық-экономикалық хаттамалардың және клиникалық хаттамалар мен нұсқаулардың ерекше өзгешеліктері

CSIH компаниясының сарапшыларымен Медициналық-экономикалық хаттамалардың (МЭХ) құрамдық бөлігі болып табылатын Диагностикалау және емдеу хаттамаларының (ДЕХ) халықаралық тәжірибеде қолданылатын Клиникалық хаттамаларынан (КХ) - Clinical practice quidelines (CPG) түбегейлі айырмашылығы айқындалды.

Қазақстанда клиникалық хаттамалар мен нұсқаулардың бірнеше үлгісі бар, олардың біреуі ДЕХ үшін пайдаланылады. ДЕХ-та белгілі бір ауруды емдеу құнын айқындайтын емдеудің барлық аспектілері атап өтілді (тексеру, кеңес беру, диагностикалық тестер, дәрілік заттар және т.б. құны). Әрбір тармақта оны пайдалану ықтималдығы (сарапшы пікірі бойынша) және қызметтің өзіндік құны анықталады. Осы хаттамадан әрбір бағыттың шығыны негізінде МЭХ жасалады. ДЕХ-ті пайдаланған кезде дәрігерлер үшін емдеу кезінде қажетті дәрілік заттар мен диагностикалық процедуралар тізбесінен басқа ешқандай өзге нұсқау (іс-әрекет алгоритмі) жоқ, ДЕХ-ті әзірлеу кезінде дәлелді медицина қағидаттарын пайдаланғанын растайтын мәліметтер жоқ.

ДЕХ-тен басқа Денсаулықты сақтауды дамыту институтымен (ДДИ) 2005 жылдан бастап 300-ге жуық клиникалық хаттамалар әзірленді, оларда тәжірибелік дәрігерге арналған адымдық нұсқаулықтар емес, белгілі бір ауруды емдеудің түрлі аспектілері көрсетілді.

Қазақстан Республикасында әзірленген клиникалық нұсқаулар 50-ден 200-ге дейін беттен тұратын көлемді көп томды еңбектер болып табылады, оларды әзірлеуге 3 жылдан (педиатрия бойынша) 7 жылға дейін (АИТВ/ЖИТС бойынша) кететін.

Халықаралық тәжірибеде қолданылатын клиникалық хаттамалардың қазақстандық ДЕХ-тен айырмашылығы - КХ дәрігерке көмек ретінде әзірленеді, онда емдеу шаралары дәлелді медицина қағидаттарына негізделген іс-әрекеттер алгоритмы түрінде көрсетілуі мүмкін және ауруларды емдеу әдістерін оңтайландыруға мүмкіндік береді. Бұған қоса КХ ұсыным түрінде беріледі және стандарттық КХ-тен ауытқу жазаланбауы тиіс.

Жоба шеңберінде профессор Т.М. Мажитовпен фармакологиялық экономика саласындағы қазіргі кездегі әлеуетке және МЭХ жобаларында дәлелді медицина жөніндегі нұсқауларды пайдалануға талдау жүргізілді, талдау негізінде онымен клиникалық хаттамалардың және медициналық-экономикалық стандарттардың (хаттамалардың) қызметтерін айыру керек екені айтылды.

МЭХ медициналық-экономикалық тарифтерді және стационарлар ұсынатын медициналық қызметтерге төлеу сомасын белгілеу үшін, сондай-ақ стационарлардың шығысын бақылау тетіктері ретінде көбінесе стационарларда пайдаланылатынын және медициналық көмек сапасын арттыратын құрал болып табылмайтынын ескере отырып, 2010 жылғы желтоқсандағы Дүниежүзілік банктің миссиясы барысында өткен үйлестіру кеңесінде Медициналық көмектің сапасын арттыру тұжырымдамасын әзірлеу, Денсаулық сақтау саласын дамытудың 2011 – 2015 жылдарға арналған «Саламатты Қазақстан» мемлекеттік бағдарламасының басымдықтарына және денсаулық сақтау жүйесінің қажеттіліктеріне сәйкес Клиникалық хаттамаларды әзірлеудегі басымдықтарды белгілеу ұсынылды.

Клиникалық хаттамаларды және нұсқауларды әзірлеудегі басымдықтар

Жоба шеңберінде 100 клиникалық хаттаманы әзірлеу және тарату көзделген. Әртүрлі деңгейде әлденеше рет талқыланған мәселелердің бірі клиникалық хаттаманы әзірлеу кезінде басымдықтарды таңдау болып табылады.

CSIH консалтингтік компаниясымен төмендегі өлшемдерге негізделген клиникалық хаттамаларды әзірлеу кезіндегі басымдықтарды айқындау үшін[1] кешенді құрал ұсынылды: (i) ауру ауыртпалығы, (ii) тиімділік, (iii) ауру асқынуының пайда болуы, (iv) аурудың алдын алу шаралары, (v) әзірлеу мен енгізудің орындаушылығы, (vi) денсаулық сақтау жүйесіне экономиканың ықпалы, стандарттау мүмкіндігі, (vii) денсаулық сақтау секторының ақпаратта ішкі қажеттілігі, (viii) әлеуметтік әсер, әділеттік, (ix) тұтынушылардың қалауы, (x) клиникалық практиканың әртүрлілігі.

2010 жылғы қарашада өткен фокус-топтың отырысында 6-балдық шкала бойынша маңыздылығы талқыға салынған басымдықтарды айқындауға арналған өлшемдер (10 кесте) Стандарттау орталығымен мәселелерді талқылау кезінде белгіленді.

10 кесте. Клиникалық хаттамаларды әзірлеу кезінде басым тақырыптарды таңдау үшін өлшемдердің маңыздылығын бағалау, фокус-топ, қараша 2010 ж.

Басымдықтарды айқындауға арналған өлшемдер 6-балдық жүйе бойынша бағалау шкаласы
Ауру ауыртпалығы 4
Тиімділік 4
Ауру асқынуының пайда болуы 2
Аурудың алдын алу шаралары 0
Әзірлеу мен енгізудің орындаушылығы 3
Денсаулық сақтау жүйесіне экономиканың ықпалы 5
Денсаулық сақтау секторының ақпаратта ішкі қажеттілігі 5
Әлеуметтік әсер, әділеттік 1
Тұтынушылардың қалауы 0
Клиникалық практиканың әртүрлілігі 5

Кестеден көрініп тұрғандай, фокус-топтың мүшелері «тұтынушылардың қалауы» және «аурудың алдын алу шаралары» өлшемдеріне «0» мәнін беріп отыр және минималды балл – «1» «әлеуметтік әсер және әділеттік» өлшеміне берілді, ал осы өлшемдерді бағалау кезде медициналық қызметтерге қолжетімділігін арттыруға ықпал ету мәселелерін, аурудың алдын алу шараларын өткізуді, созылмалы аурулары бар науқастардың өмірі сапасын жақсартуды және т.б. камтитын кіші өлшемдердің бары мәлім.

Sanigest Internacional компаниясымен ауруханалардың техникалық жағдайымен танысу және қайта құру жоспарларын әзірлеу, медициналық қызметтерде қажеттілік туралы бенчмаркинг-талдау деректерін талқылау барысында қазақстандық мамандардың клиникалық практикасында халықаралық стандарттардан елеулі айырмашылығы бар негізгі маңызды салалар айқындалды. Осыған орай өңірлердің өкілдерімен клиникалық хаттамаларды әзірлеу үшін басым жағдайлар талқыланды.

Клиникалық хаттамаларды әзірлеу үшін басым жағдайларды анықтау мәселесінің маңыздылығын ескере отырып, Денсаулық сақтау министрлігінің өкілдері, Дүниежүзілік банк миссиясының мүшелері, сондай-ақ Жобаның басқа компоненттері бойынша келісім шарттарын орындап жатқан және олардың да жұмыстары таңдаған басымдықтарға (дәрі-дәрмекпен тегін және жеңілдікті түрде қамтамасыз ету бағдарламасы бойынша ұсыныстарды әзірлеу, формулярлық жүйені дамыту) тәуелді болған компаниялардың өкілдері қатысуымен өтетін үйлестіру кеңесінде бұл мәселені талқыға салу ұсынылады.